醫(yī)療資源的匱乏與分布不均始終是影響人們健康的重要因素。調(diào)查顯示，盡管國家政策不斷傾斜，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務依然面臨著設施不足、專業(yè)人員短缺和患者就醫(yī)意識薄弱等挑戰(zhàn)。通過對多地農(nóng)村衛(wèi)生院的實地調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，提升醫(yī)療質(zhì)量和可及性，既需增強基礎設施建設，也需加強對健康知識的普及，以確保每一位村民都能夠享受到應有的醫(yī)療服務。這份調(diào)查報告不僅揭示了當前農(nóng)村醫(yī)療的真實現(xiàn)狀，更為未來的改善提供了有力的建議。

農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要由醫(yī)療服務供給和農(nóng)村醫(yī)療保健系統(tǒng)兩大部分組成。歷史上，合作醫(yī)療是我國農(nóng)村醫(yī)療保健的主要形式。然而，自合作醫(yī)療制度建立以來，經(jīng)歷了起起落落，至今在許多農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)衰退。隨著農(nóng)村經(jīng)濟和社會的重大轉(zhuǎn)型，合作醫(yī)療能否復興？醫(yī)療保險的可行性如何？什么樣的農(nóng)村醫(yī)療保障體系才是可持續(xù)的？這些與農(nóng)村社會發(fā)展息息相關的重要問題，一直以來都受到政府、農(nóng)民和學術界的關注。本文基于對某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村居民進行個別訪談，分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的看法，提出以下幾點：第一，建立農(nóng)村醫(yī)療保障必須考慮鄉(xiāng)村特有的社會結(jié)構；第二，盡管合作醫(yī)療的恢復與否不完全依賴于集體經(jīng)濟，但社區(qū)公共資金的存在確實是進行合作醫(yī)療的前提；第三，農(nóng)戶分散經(jīng)營后，村民自治組織在新的社區(qū)合作基礎上顯得尤為重要；第四，醫(yī)療保險的有效實施需要有良好的信任機制。

　1、建立農(nóng)村醫(yī)療保障所需的鄉(xiāng)村社區(qū)基礎

中國農(nóng)村社區(qū)具有鮮明的鄉(xiāng)土特色，其生活方式、價值觀、收入來源和人際關系都與城市有顯著差異。農(nóng)村醫(yī)療保障的建立必須考慮到這些地方特色。

土地始終是農(nóng)民家庭應對國家稅收和解決溫飽問題的基礎，而其他開銷則越來越依賴于現(xiàn)金收入，這主要通過種植經(jīng)濟作物和外出務工來實現(xiàn)。但種植經(jīng)濟作物受到市場波動的影響，價格不斷下滑。種植業(yè)的生產(chǎn)周期較長，調(diào)整結(jié)構也難以迅速提升收入。

隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會的變化，疾病類型也在發(fā)生改變，農(nóng)村中惡性腫瘤和心腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡逐漸提前。有些村莊的心腦血管病患者多集中在四五十歲，農(nóng)民普遍認為這與環(huán)境污染、飲食結(jié)構變化和體力勞動減少有關，同時也可能與日益加大的生存壓力有關。

目前，農(nóng)民家庭的醫(yī)療費用主要依賴家庭儲蓄；通過家庭成員之間的互助來減輕醫(yī)療負擔；或向親朋好友借款以應對醫(yī)療費用，這形成了一種以家庭為核心，向親戚朋友擴展的互助網(wǎng)絡。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是扎根于農(nóng)民中的鄉(xiāng)土醫(yī)生，他們的常見病醫(yī)療經(jīng)驗積累了豐富的實踐，許多在1960年代和1970年代培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村中有著良好的聲望，對于防病和治療常見病起著重要作用。然而，隨著農(nóng)村經(jīng)濟改革，鄉(xiāng)村醫(yī)生越來越將醫(yī)療服務視為謀生的方式，農(nóng)民往往難以將鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務視為可購買的勞動產(chǎn)品，而將藥品視為必須支付的商品。

鄉(xiāng)村醫(yī)生常常感到“鄉(xiāng)里的人，如何能像城市醫(yī)院一樣收取掛號費、診療費、出診費？”鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體診所通常采取“免四費”的方式（免掛號費、診斷費、注射費、出診費等），而傳統(tǒng)醫(yī)學中的一些簡單治療方法也因缺乏經(jīng)濟效益而被逐漸淘汰，反而更傾向于賣藥、處方藥品和靜脈輸液等方式。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生對于貧困家庭往往基于職場道德和鄉(xiāng)情，給予醫(yī)療費用的減免。

在就醫(yī)機構的選擇上，農(nóng)民通常是在大病或疑難病時選擇大醫(yī)院，以求更好的治療；而在大醫(yī)院治療效果不佳或費用過高的情況下，尋求私人診所。這樣的選擇往往帶有盲目性，形成了“有病亂投醫(yī)”的現(xiàn)象。

通常在對常見病的治療上，農(nóng)民根據(jù)自身和他人的經(jīng)驗來判斷縣、鄉(xiāng)、村各類醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，而獲得的信息主要依靠村民之間的口耳相傳。由于政府衛(wèi)生部門未能向農(nóng)民提供醫(yī)療保健的信息，鄉(xiāng)村醫(yī)生也缺乏健康教育和宣傳服務，農(nóng)民就只能依賴非正規(guī)途徑獲得零散的信息。

　2、合作醫(yī)療所需的社區(qū)公共資金

通過訪談發(fā)現(xiàn)，除了部分貧困家庭外，多數(shù)農(nóng)民家庭具備一定的籌資能力。然而，僅僅具備經(jīng)濟能力并不足以推動合作醫(yī)療制度的建立，還需解決社會約束因素。許多農(nóng)民提到“沒有集體經(jīng)濟，合作醫(yī)療難以開展”；“大家都顧著自己，缺少組織”；“醫(yī)療保險必須要有信譽，才能持久實施”。

合作醫(yī)療是一種社區(qū)和農(nóng)民共同籌資的保障模式，是社區(qū)的公共產(chǎn)品。在集體經(jīng)濟時期，生產(chǎn)大隊提留的公益金為合作醫(yī)療基金提供了大部分資金，農(nóng)民個人僅在年終分紅時由生產(chǎn)隊代扣少部分資金，因而社區(qū)成員通過集體提留得以享受醫(yī)療保障。然而，該保障的存在與水平會受到社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的制約。

一些農(nóng)民的回憶顯示，70年代時，各生產(chǎn)大隊合作醫(yī)療的維持時間差別很大，集體經(jīng)濟實力強的大隊持續(xù)時間更長，甚至有的堅持到實施生產(chǎn)責任制為止，而集體經(jīng)濟薄弱的大隊，合作醫(yī)療的持續(xù)時間短，有的甚至不到一年便解體。這說明并非家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實施導致了合作醫(yī)療的瓦解。

然而，農(nóng)民將合作醫(yī)療的解體與家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制聯(lián)系在一起，主要是因為集體經(jīng)濟組織的消亡使得合作醫(yī)療失去了可預扣繳費的籌資手段。自實施生產(chǎn)責任制以來，聞喜縣和我國很多中西部農(nóng)村地區(qū)的公共積累逐漸減少，缺乏支持，村提留只能用來支付村干部的工資，村莊的公共事業(yè)只能依靠農(nóng)民單獨集資來解決。對于電路改造等公共事業(yè)，通常是每家農(nóng)戶均受益，因此集資的難度相對較小；但醫(yī)療服務的消費不確定性使得在沒有集體經(jīng)濟組織預先扣除的情況下，家庭逐戶籌資變得極其困難。許多農(nóng)民感慨道：“沒有集體資金，怎么能合作！”這也讓人理解如今天下常有的“集體沒有錢，合作醫(yī)療難以施行”的說法。

　3、合作醫(yī)療所需的社區(qū)組織資源

改革前的傳統(tǒng)體制不僅具備集體經(jīng)濟的組織生產(chǎn)功能，還有組織社會事業(yè)的行政職能。70年代，通過公社體制合作醫(yī)療得以迅速推廣和實施。改革以來，隨著公社體制的終結(jié)，合作醫(yī)療制度在大多數(shù)地區(qū)解體。但在合作醫(yī)療逐漸衰退的過程中，出現(xiàn)了兩種不同的情況。

一種是蘇南模式，借助于集體經(jīng)濟堅持發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)，促進村莊經(jīng)濟和社會事業(yè)的發(fā)展，推動合作醫(yī)療向合作醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型。蘇南模式展示了在傳統(tǒng)集體制尚未完全解體的情況下，村莊社區(qū)醫(yī)療保障得以不斷發(fā)展。

另一種情況是一些村莊在經(jīng)歷改革初期的分散經(jīng)營后，基于對個人財產(chǎn)權的承認與法人成員共同占有的原則，再次組織形成了“超級村莊”的社區(qū)合作體系，從而推動了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的村莊公共事業(yè)的發(fā)展。

然而，與以上情況不同的是，許多村莊并未保留傳統(tǒng)體制下的組織生產(chǎn)和社會事業(yè)的職能，也沒有產(chǎn)生新的社區(qū)組織，導致如今的社區(qū)組織資源處于“空白”狀態(tài)。盡管每個村莊名義上都有村委會和黨的基層組織，但村民常抱怨“不知道誰是村干部”。這種情況下，依托社區(qū)組織的合作醫(yī)療在缺乏組織資源的條件下難以維持。雖然1982年憲法確立了村民委員會的法律地位，但村組織的完善和功能的實現(xiàn)仍需時間。在訪談中，農(nóng)民多次提到“現(xiàn)在是個人顧個人，沒有人來組織，合作醫(yī)療無法實施”，此時我們能感受到他們的無奈。

　4、信譽是實施農(nóng)村醫(yī)療保險的必要條件

通過訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對醫(yī)療保險普遍缺乏了解，雖然對人壽保險、平安保險或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的保險等商業(yè)保險有所了解，但對社會醫(yī)療保險卻所知甚少。

無論如何，農(nóng)民對醫(yī)療保險的信譽表現(xiàn)出了極大的重視。在市場經(jīng)濟條件下，農(nóng)村個體成為獨立的經(jīng)濟實體，產(chǎn)權明晰使得風險和利益的關系變得更加對稱，這不僅激發(fā)了他們的生產(chǎn)積極性，也使農(nóng)民需獨自承擔市場風險。面對醫(yī)療保險這樣的新事物，他們往往以獨立經(jīng)營者的視角進行評估。

對于保險組織和制度，信譽至關重要。農(nóng)民希望確保其投保能夠獲得風險分擔的回報，才會選擇投保。正如一些農(nóng)民所言，“部分貧困家庭確實交不起費用；富裕家庭雖能自付醫(yī)療費用，但不一定選擇投保；而大多數(shù)農(nóng)民能支付30元以內(nèi)的保費，但是否投保還看其信譽?！痹L談中，農(nóng)民對鄉(xiāng)、村干部不信任，對保險公司信譽的疑慮以及對政府政策多變的擔憂屢屢提及。醫(yī)療保險能否實施？由誰來管理？這些問題的答案，農(nóng)民都在現(xiàn)實中經(jīng)歷的各種事件中尋找。以往合作醫(yī)療的失敗以及農(nóng)村社會事務中的種種失誤，導致農(nóng)民變得謹慎，不愿輕易放棄自己的血汗錢。

與之相關，他們希望醫(yī)療保險能夠長期實施，管理透明，以避免可能出現(xiàn)的問題。他們擔憂，如果將醫(yī)療保險交由縣管理，可能難以實際獲得保險支付，甚至擔心管理者攜款潛逃；而交給鄉(xiāng)、村管理又可能面臨管理漏洞及腐敗問題。農(nóng)村醫(yī)療保險的管理成本必然較高。

合作醫(yī)療是基于社區(qū)和農(nóng)民共同籌資的醫(yī)療保障，如果缺乏社區(qū)公共資金的經(jīng)濟基礎和村級組織在民眾自主基礎上的再整合，僅僅依靠政府政策和衛(wèi)生部門的推動，合作醫(yī)療便難以持續(xù)。而農(nóng)民社會醫(yī)療保險的實施，則離不開政府和保險機構的信譽。