醫(yī)療資源的匱乏與分布不均始終是影響人們健康的重要因素。調(diào)查顯示，盡管國(guó)家政策不斷傾斜，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)依然面臨著設(shè)施不足、專業(yè)人員短缺和患者就醫(yī)意識(shí)薄弱等挑戰(zhàn)。通過對(duì)多地農(nóng)村衛(wèi)生院的實(shí)地調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，提升醫(yī)療質(zhì)量和可及性，既需增強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，也需加強(qiáng)對(duì)健康知識(shí)的普及，以確保每一位村民都能夠享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。這份調(diào)查報(bào)告不僅揭示了當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的真實(shí)現(xiàn)狀，更為未來的改善提供了有力的建議。

農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要由醫(yī)療服務(wù)供給和農(nóng)村醫(yī)療保健系統(tǒng)兩大部分組成。歷史上，合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健的主要形式。然而，自合作醫(yī)療制度建立以來，經(jīng)歷了起起落落，至今在許多農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)衰退。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的重大轉(zhuǎn)型，合作醫(yī)療能否復(fù)興？醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性如何？什么樣的農(nóng)村醫(yī)療保障體系才是可持續(xù)的？這些與農(nóng)村社會(huì)發(fā)展息息相關(guān)的重要問題，一直以來都受到政府、農(nóng)民和學(xué)術(shù)界的關(guān)注。本文基于對(duì)某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村居民進(jìn)行個(gè)別訪談，分析了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的看法，提出以下幾點(diǎn)：第一，建立農(nóng)村醫(yī)療保障必須考慮鄉(xiāng)村特有的社會(huì)結(jié)構(gòu)；第二，盡管合作醫(yī)療的恢復(fù)與否不完全依賴于集體經(jīng)濟(jì)，但社區(qū)公共資金的存在確實(shí)是進(jìn)行合作醫(yī)療的前提；第三，農(nóng)戶分散經(jīng)營(yíng)后，村民自治組織在新的社區(qū)合作基礎(chǔ)上顯得尤為重要；第四，醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施需要有良好的信任機(jī)制。

　1、建立農(nóng)村醫(yī)療保障所需的鄉(xiāng)村社區(qū)基礎(chǔ)

中國(guó)農(nóng)村社區(qū)具有鮮明的鄉(xiāng)土特色，其生活方式、價(jià)值觀、收入來源和人際關(guān)系都與城市有顯著差異。農(nóng)村醫(yī)療保障的建立必須考慮到這些地方特色。

土地始終是農(nóng)民家庭應(yīng)對(duì)國(guó)家稅收和解決溫飽問題的基礎(chǔ)，而其他開銷則越來越依賴于現(xiàn)金收入，這主要通過種植經(jīng)濟(jì)作物和外出務(wù)工來實(shí)現(xiàn)。但種植經(jīng)濟(jì)作物受到市場(chǎng)波動(dòng)的影響，價(jià)格不斷下滑。種植業(yè)的生產(chǎn)周期較長(zhǎng)，調(diào)整結(jié)構(gòu)也難以迅速提升收入。

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化，疾病類型也在發(fā)生改變，農(nóng)村中惡性腫瘤和心腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡逐漸提前。有些村莊的心腦血管病患者多集中在四五十歲，農(nóng)民普遍認(rèn)為這與環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)變化和體力勞動(dòng)減少有關(guān)，同時(shí)也可能與日益加大的生存壓力有關(guān)。

目前，農(nóng)民家庭的醫(yī)療費(fèi)用主要依賴家庭儲(chǔ)蓄；通過家庭成員之間的互助來減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；或向親朋好友借款以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，這形成了一種以家庭為核心，向親戚朋友擴(kuò)展的互助網(wǎng)絡(luò)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是扎根于農(nóng)民中的鄉(xiāng)土醫(yī)生，他們的常見病醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)積累了豐富的實(shí)踐，許多在1960年代和1970年代培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村中有著良好的聲望，對(duì)于防病和治療常見病起著重要作用。然而，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革，鄉(xiāng)村醫(yī)生越來越將醫(yī)療服務(wù)視為謀生的方式，農(nóng)民往往難以將鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)視為可購(gòu)買的勞動(dòng)產(chǎn)品，而將藥品視為必須支付的商品。

鄉(xiāng)村醫(yī)生常常感到“鄉(xiāng)里的人，如何能像城市醫(yī)院一樣收取掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、出診費(fèi)？”鄉(xiāng)村醫(yī)生和個(gè)體診所通常采取“免四費(fèi)”的方式（免掛號(hào)費(fèi)、診斷費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi)等），而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一些簡(jiǎn)單治療方法也因缺乏經(jīng)濟(jì)效益而被逐漸淘汰，反而更傾向于賣藥、處方藥品和靜脈輸液等方式。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于貧困家庭往往基于職場(chǎng)道德和鄉(xiāng)情，給予醫(yī)療費(fèi)用的減免。

在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上，農(nóng)民通常是在大病或疑難病時(shí)選擇大醫(yī)院，以求更好的治療；而在大醫(yī)院治療效果不佳或費(fèi)用過高的情況下，尋求私人診所。這樣的選擇往往帶有盲目性，形成了“有病亂投醫(yī)”的現(xiàn)象。

通常在對(duì)常見病的治療上，農(nóng)民根據(jù)自身和他人的經(jīng)驗(yàn)來判斷縣、鄉(xiāng)、村各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，而獲得的信息主要依靠村民之間的口耳相傳。由于政府衛(wèi)生部門未能向農(nóng)民提供醫(yī)療保健的信息，鄉(xiāng)村醫(yī)生也缺乏健康教育和宣傳服務(wù)，農(nóng)民就只能依賴非正規(guī)途徑獲得零散的信息。

　2、合作醫(yī)療所需的社區(qū)公共資金

通過訪談發(fā)現(xiàn)，除了部分貧困家庭外，多數(shù)農(nóng)民家庭具備一定的籌資能力。然而，僅僅具備經(jīng)濟(jì)能力并不足以推動(dòng)合作醫(yī)療制度的建立，還需解決社會(huì)約束因素。許多農(nóng)民提到“沒有集體經(jīng)濟(jì)，合作醫(yī)療難以開展”；“大家都顧著自己，缺少組織”；“醫(yī)療保險(xiǎn)必須要有信譽(yù)，才能持久實(shí)施”。

合作醫(yī)療是一種社區(qū)和農(nóng)民共同籌資的保障模式，是社區(qū)的公共產(chǎn)品。在集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期，生產(chǎn)大隊(duì)提留的公益金為合作醫(yī)療基金提供了大部分資金，農(nóng)民個(gè)人僅在年終分紅時(shí)由生產(chǎn)隊(duì)代扣少部分資金，因而社區(qū)成員通過集體提留得以享受醫(yī)療保障。然而，該保障的存在與水平會(huì)受到社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。

一些農(nóng)民的回憶顯示，70年代時(shí)，各生產(chǎn)大隊(duì)合作醫(yī)療的維持時(shí)間差別很大，集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的大隊(duì)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，甚至有的堅(jiān)持到實(shí)施生產(chǎn)責(zé)任制為止，而集體經(jīng)濟(jì)薄弱的大隊(duì)，合作醫(yī)療的持續(xù)時(shí)間短，有的甚至不到一年便解體。這說明并非家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施導(dǎo)致了合作醫(yī)療的瓦解。

然而，農(nóng)民將合作醫(yī)療的解體與家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制聯(lián)系在一起，主要是因?yàn)榧w經(jīng)濟(jì)組織的消亡使得合作醫(yī)療失去了可預(yù)扣繳費(fèi)的籌資手段。自實(shí)施生產(chǎn)責(zé)任制以來，聞喜縣和我國(guó)很多中西部農(nóng)村地區(qū)的公共積累逐漸減少，缺乏支持，村提留只能用來支付村干部的工資，村莊的公共事業(yè)只能依靠農(nóng)民單獨(dú)集資來解決。對(duì)于電路改造等公共事業(yè)，通常是每家農(nóng)戶均受益，因此集資的難度相對(duì)較小；但醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)不確定性使得在沒有集體經(jīng)濟(jì)組織預(yù)先扣除的情況下，家庭逐戶籌資變得極其困難。許多農(nóng)民感慨道：“沒有集體資金，怎么能合作！”這也讓人理解如今天下常有的“集體沒有錢，合作醫(yī)療難以施行”的說法。

　3、合作醫(yī)療所需的社區(qū)組織資源

改革前的傳統(tǒng)體制不僅具備集體經(jīng)濟(jì)的組織生產(chǎn)功能，還有組織社會(huì)事業(yè)的行政職能。70年代，通過公社體制合作醫(yī)療得以迅速推廣和實(shí)施。改革以來，隨著公社體制的終結(jié)，合作醫(yī)療制度在大多數(shù)地區(qū)解體。但在合作醫(yī)療逐漸衰退的過程中，出現(xiàn)了兩種不同的情況。

一種是蘇南模式，借助于集體經(jīng)濟(jì)堅(jiān)持發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)，促進(jìn)村莊經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)合作醫(yī)療向合作醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型。蘇南模式展示了在傳統(tǒng)集體制尚未完全解體的情況下，村莊社區(qū)醫(yī)療保障得以不斷發(fā)展。

另一種情況是一些村莊在經(jīng)歷改革初期的分散經(jīng)營(yíng)后，基于對(duì)個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)的承認(rèn)與法人成員共同占有的原則，再次組織形成了“超級(jí)村莊”的社區(qū)合作體系，從而推動(dòng)了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的村莊公共事業(yè)的發(fā)展。

然而，與以上情況不同的是，許多村莊并未保留傳統(tǒng)體制下的組織生產(chǎn)和社會(huì)事業(yè)的職能，也沒有產(chǎn)生新的社區(qū)組織，導(dǎo)致如今的社區(qū)組織資源處于“空白”狀態(tài)。盡管每個(gè)村莊名義上都有村委會(huì)和黨的基層組織，但村民常抱怨“不知道誰是村干部”。這種情況下，依托社區(qū)組織的合作醫(yī)療在缺乏組織資源的條件下難以維持。雖然1982年憲法確立了村民委員會(huì)的法律地位，但村組織的完善和功能的實(shí)現(xiàn)仍需時(shí)間。在訪談中，農(nóng)民多次提到“現(xiàn)在是個(gè)人顧個(gè)人，沒有人來組織，合作醫(yī)療無法實(shí)施”，此時(shí)我們能感受到他們的無奈。

　4、信譽(yù)是實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的必要條件

通過訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)普遍缺乏了解，雖然對(duì)人壽保險(xiǎn)、平安保險(xiǎn)或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)有所了解，但對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卻所知甚少。

無論如何，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信譽(yù)表現(xiàn)出了極大的重視。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)村個(gè)體成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，產(chǎn)權(quán)明晰使得風(fēng)險(xiǎn)和利益的關(guān)系變得更加對(duì)稱，這不僅激發(fā)了他們的生產(chǎn)積極性，也使農(nóng)民需獨(dú)自承擔(dān)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的新事物，他們往往以獨(dú)立經(jīng)營(yíng)者的視角進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于保險(xiǎn)組織和制度，信譽(yù)至關(guān)重要。農(nóng)民希望確保其投保能夠獲得風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的回報(bào)，才會(huì)選擇投保。正如一些農(nóng)民所言，“部分貧困家庭確實(shí)交不起費(fèi)用；富裕家庭雖能自付醫(yī)療費(fèi)用，但不一定選擇投保；而大多數(shù)農(nóng)民能支付30元以內(nèi)的保費(fèi)，但是否投保還看其信譽(yù)?！痹L談中，農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)、村干部不信任，對(duì)保險(xiǎn)公司信譽(yù)的疑慮以及對(duì)政府政策多變的擔(dān)憂屢屢提及。醫(yī)療保險(xiǎn)能否實(shí)施？由誰來管理？這些問題的答案，農(nóng)民都在現(xiàn)實(shí)中經(jīng)歷的各種事件中尋找。以往合作醫(yī)療的失敗以及農(nóng)村社會(huì)事務(wù)中的種種失誤，導(dǎo)致農(nóng)民變得謹(jǐn)慎，不愿輕易放棄自己的血汗錢。

與之相關(guān)，他們希望醫(yī)療保險(xiǎn)能夠長(zhǎng)期實(shí)施，管理透明，以避免可能出現(xiàn)的問題。他們擔(dān)憂，如果將醫(yī)療保險(xiǎn)交由縣管理，可能難以實(shí)際獲得保險(xiǎn)支付，甚至擔(dān)心管理者攜款潛逃；而交給鄉(xiāng)、村管理又可能面臨管理漏洞及腐敗問題。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本必然較高。

合作醫(yī)療是基于社區(qū)和農(nóng)民共同籌資的醫(yī)療保障，如果缺乏社區(qū)公共資金的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和村級(jí)組織在民眾自主基礎(chǔ)上的再整合，僅僅依靠政府政策和衛(wèi)生部門的推動(dòng)，合作醫(yī)療便難以持續(xù)。而農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，則離不開政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。