723事故調(diào)查報(bào)告揭示了動(dòng)車運(yùn)行中的多重隱患與管理失誤，深入分析了事故發(fā)生的原因與后果，呼吁對現(xiàn)行安全措施進(jìn)行全面檢討與改進(jìn)。通過對事故經(jīng)過的詳細(xì)還原，報(bào)告強(qiáng)調(diào)了技術(shù)更新與人員培訓(xùn)的重要性，為未來的鐵路安全提供了切實(shí)可行的建議與警示。

?。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報(bào)告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因包括：通號(hào)集團(tuán)旗下通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程中管理失當(dāng)，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商未能有效履行職責(zé)，導(dǎo)致向甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備的招投標(biāo)、技術(shù)審查及上道使用的過程中存在違規(guī)操作和把關(guān)不嚴(yán)，最終使得該設(shè)備在溫州南站投入使用。當(dāng)溫州南站列控中心的采集驅(qū)動(dòng)單元中的保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集的數(shù)據(jù)停止更新，錯(cuò)誤控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，導(dǎo)致行車處于不安全狀態(tài)。雷擊還導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心之間的通信中斷，導(dǎo)致從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，最終在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，該列車三次轉(zhuǎn)換為目視行車模式起步受到阻礙，經(jīng)過7分40秒才轉(zhuǎn)為低速行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。由于溫州南站列控中心未能獲取前方D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使得該中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)的防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤顯示綠燈，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局在事故發(fā)生后的作業(yè)人員安全意識(shí)不足，在設(shè)備故障發(fā)生后，未能及時(shí)、有效地履行職責(zé)，令故障處置工作不力，未能有效避免事故發(fā)生或減輕事故損失。

?。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報(bào)告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一宗由于列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、審查把關(guān)不嚴(yán)，以及在雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等多種因素造成的責(zé)任事故。

?。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。

1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在的主要問題。

通號(hào)集團(tuán)下屬的通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在明顯的設(shè)計(jì)缺陷，設(shè)備故障后未能有效導(dǎo)向安全。事故調(diào)查組在對采集驅(qū)動(dòng)單元進(jìn)行了測試，并由工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)聯(lián)合測試組對列控中心主機(jī)及采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，從軟件和系統(tǒng)設(shè)計(jì)來看，溫州南站的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元能夠檢測到采集電路故障，并向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按照“故障導(dǎo)向安全”的原則處理采集到的信息，導(dǎo)致主機(jī)接收到的信息始終停留在故障前的狀態(tài)。列控中心主機(jī)在收到故障信息后，僅轉(zhuǎn)發(fā)給監(jiān)測維護(hù)終端，而沒有采取必要的防護(hù)措施，繼續(xù)接收來自采集驅(qū)動(dòng)單元的故障前軌道占用信息，并基于此狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。硬件設(shè)計(jì)方面，LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定設(shè)計(jì)兩路獨(dú)立電源，導(dǎo)致一旦電源發(fā)生故障，PIO機(jī)柜中的全部PIO板失去供電；采集來自同一源點(diǎn)的兩路輸入信息，未能進(jìn)行安全比較。這兩項(xiàng)硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：

（1）通號(hào)集團(tuán)的問題。

通號(hào)集團(tuán)在合武線與甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)的履行上不到位，未按要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；對通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理缺乏有效監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善的問題，未對通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理體系進(jìn)行監(jiān)督檢查；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由通號(hào)設(shè)計(jì)院等下屬單位負(fù)責(zé)，導(dǎo)致對研發(fā)情況缺乏跟蹤和管理，從而向合武線、甬溫線提供帶有嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備投入使用。

（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。

一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)的過程不夠謹(jǐn)慎。通號(hào)設(shè)計(jì)院的領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)的研發(fā)進(jìn)展的情況下，僅通過口頭匯報(bào)便同意啟動(dòng)該研發(fā)工作。

二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷和安全隱患。未發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題，未能有效監(jiān)管和管理LKD2—T1型列控中心設(shè)備的研發(fā)工作，導(dǎo)致管理混亂和文檔缺失。

三是科研質(zhì)量管理責(zé)任未落實(shí)，未能有效監(jiān)督下屬企業(yè)列控所的產(chǎn)品質(zhì)量。未認(rèn)真執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的規(guī)定，未能對產(chǎn)品研發(fā)過程進(jìn)行有效把控，未能確保提供的信號(hào)產(chǎn)品滿足“故障導(dǎo)向安全”的基本要求。

（3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同中，因列控中心設(shè)備無法滿足合肥站工程需求，且現(xiàn)有的LKD1—T型列控中心設(shè)備的升級(jí)平臺(tái)、PIO板等模塊尚未完成的情況下，未負(fù)責(zé)任地建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備的升級(jí)平臺(tái)（即后來的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。

二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的研發(fā)團(tuán)隊(duì)，僅依靠口頭指派進(jìn)行研發(fā)；在設(shè)備研發(fā)過程中的管理控制不嚴(yán)，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷；研發(fā)文檔編制與審核不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備的研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備，尤其是PIO板開展全面評(píng)審，未進(jìn)行單板故障測試，未能查出設(shè)備在故障狀態(tài)下無法實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的設(shè)計(jì)缺陷。

2、鐵道部及相關(guān)機(jī)構(gòu)在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查和上道使用方面存在的問題。

（1）鐵道部的問題。

鐵道部在執(zhí)行基本建設(shè)程序上存在不規(guī)范現(xiàn)象，項(xiàng)目推進(jìn)過程中急于求成，片面追求工程進(jìn)度，安全重視不足，導(dǎo)致事故應(yīng)急預(yù)案和機(jī)制不完善。鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室未建立相應(yīng)的工作制度，導(dǎo)致部門職能交叉，職責(zé)不清，削弱了相關(guān)部門正常運(yùn)作；在多個(gè)環(huán)節(jié)的設(shè)備招投標(biāo)和技術(shù)審查上監(jiān)管不嚴(yán)，進(jìn)行了無依據(jù)、無規(guī)章的技術(shù)預(yù)審查，批準(zhǔn)未經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（包括甬溫線在內(nèi)的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站，鐵道部根據(jù)整改建議于8月19日完成全面整改）；對上海鐵路局的安全生產(chǎn)責(zé)任制和員工安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查不到位。

（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)及投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不完善的情況下，草率選擇合寧和合武線的列控設(shè)備，造成接口不統(tǒng)一，引發(fā)合肥站、合武線列控中心設(shè)備的更改，并導(dǎo)致一系列后續(xù)操作不規(guī)范；在甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。雖然組織召開了合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)計(jì)比選，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備更換的違規(guī)行為。

三是推動(dòng)無依據(jù)的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)相關(guān)部門對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，且會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。

（3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部的問題。

一是未制定完善的信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理制度。未按職責(zé)要求制定信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用的管理制度，未能針對信號(hào)新產(chǎn)品的評(píng)審和試用期間保證安全生產(chǎn)作出特殊規(guī)定。

二是未能嚴(yán)格把關(guān)對LKD2—T1型列控中心設(shè)備的上道審查。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備未經(jīng)過現(xiàn)場測試和審查資料不完善的情況下，仍然會(huì)簽同意相關(guān)的技術(shù)預(yù)審查意見。

三是違規(guī)批準(zhǔn)合武線全面改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。召集會(huì)議討論將LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合武鐵路全線應(yīng)用，但在設(shè)備尚未經(jīng)過嚴(yán)格試驗(yàn)、審查的情況下，草率做出決策。

（4）科學(xué)技術(shù)司的問題。

一是未制定明確的技術(shù)審查規(guī)范。未按照職責(zé)要求制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)章、制度和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致LKD2—T1型列控中心設(shè)備的技術(shù)審查缺乏依據(jù)。

二是進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。因合寧線項(xiàng)目工期壓力大，在相關(guān)機(jī)構(gòu)催辦的情況下，草率對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查。

三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。與運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部聯(lián)合印發(fā)文件，允許LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”，該文件向各路局及相關(guān)單位傳達(dá)，客觀上為LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置方面存在的問題。

（1）上海鐵路局的問題。

上海鐵路局未能落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全基礎(chǔ)管理薄弱，未嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對員工安全教育培訓(xùn)不足；相關(guān)單位在安全管理上不力，未能對員工履行崗位職責(zé)及遵章守規(guī)情況開展監(jiān)督檢查；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不足，未能有效采取應(yīng)急措施，未能避免事故發(fā)生或減輕事故損失；上海鐵路局的負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援過程中指揮不當(dāng)，導(dǎo)致不良社會(huì)影響。

（2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理和應(yīng)急處置不力。雖然調(diào)度員未掌握信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步確認(rèn)電務(wù)人員及工務(wù)人員的相關(guān)信息，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近的詳細(xì)情況，未能及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意行駛情況，違反了相關(guān)的管理規(guī)程；調(diào)度所的值班負(fù)責(zé)人對可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)，未對調(diào)度員未能提示D301次列車司機(jī)的行為加強(qiáng)監(jiān)督。

二是寧波車務(wù)段溫州南站員工崗位責(zé)任制落實(shí)不力，行車組織管理存在漏洞。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)信號(hào)機(jī)故障及CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符后，未能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未及時(shí)與D301次列車進(jìn)行有效聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在站控轉(zhuǎn)為非常狀態(tài)后，未能提醒行車室值班人員進(jìn)行有效聯(lián)控。

三是寧波車務(wù)段對安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)指導(dǎo)不足，對溫州南站執(zhí)行相關(guān)作業(yè)規(guī)章、制度的監(jiān)督檢查不力。

四是運(yùn)輸處對調(diào)度所實(shí)施的調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章的監(jiān)督檢查不到位。

（3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)的安全基礎(chǔ)管理薄弱，未能對員工進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)。雖然電務(wù)值班人員未掌握信號(hào)升級(jí)情況，但仍未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，未能對設(shè)備故障進(jìn)行及時(shí)登記和確認(rèn)，違反了設(shè)備維護(hù)的相關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人未能及時(shí)制止員工的違規(guī)操作。

二是杭州電務(wù)段的職工安全教育培訓(xùn)不足，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對職工遵章守紀(jì)情況缺乏監(jiān)管。

三是電務(wù)處未能有效落實(shí)設(shè)備故障應(yīng)急管理的責(zé)任與措施，對職工遵章守紀(jì)的監(jiān)督檢查不足。

（4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)相關(guān)人員未按照相關(guān)規(guī)定，擅自進(jìn)行上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)行為。